본인부담상한제는 1년 동안 낸 건강보험 본인부담금이 소득 수준별 상한액을 넘으면 그 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. 국민건강보험법 제44조에 근거하며, 2026년 8월 말부터 지급되는 사후환급금은 2025년 진료분이 대상입니다.
2025년 진료분 상한액
| 소득분위 | 일반 | 요양병원 120일 초과 입원 |
|---|---|---|
| 1분위 | 89만원 | 141만원 |
| 2~3분위 | 110만원 | 178만원 |
| 4~5분위 | 170만원 | 242만원 |
| 6~7분위 | 320만원 | 391만원 |
| 8분위 | 437만원 | 509만원 |
| 9분위 | 525만원 | 620만원 |
| 10분위 | 826만원 | 1,074만원 |
소득분위는 전년도 건강보험료를 기준으로 공단이 정합니다. 직장가입자는 본인 부담 보험료, 지역가입자는 세대 보험료 기준이며, 대략 직장가입자 월 보험료 10만원 안팎이 5~6분위입니다.
합산되는 것과 안 되는 것
합산: 건강보험이 적용된 진료의 본인부담금. 입원비, 수술비, 급여 약제비, 외래 진료비의 본인부담 부분.
제외: 비급여(도수치료, MRI 비급여분, 상급병실료, 임플란트, 성형), 선별급여, 2~3인실 입원료, 추나요법 본인부담, 한방 첩약, 치과 비급여. 실손보험 청구 항목과는 별개로 계산합니다.
사전급여와 사후환급
- 사전급여: 같은 병원에서 한 해 본인부담금이 상한액을 넘으면, 병원이 상한액까지만 받고 나머지는 공단에 직접 청구합니다. 본인은 추가 신청이 필요 없습니다. 2020년부터 요양병원은 사전급여 대상에서 빠졌습니다.
- 사후환급: 여러 병원 이용액을 합산했을 때 상한액을 넘는 경우, 다음 해 8월 말 공단이 정산해 환급합니다.
신청 절차
- 진료 다음 해 8월 말, 공단이 소득분위를 확정하고 대상자에게 안내문(우편·알림톡)을 보냅니다.
- 공단 홈페이지, The건강보험 앱, 팩스, 전화(1577-1000), 방문 중 한 가지로 계좌를 신청합니다.
- 신청 후 보통 2주 안에 입금됩니다. 진료받은 본인 계좌가 원칙이고, 가족 계좌는 위임장이 필요합니다.
- 청구권 소멸시효는 3년입니다. 안내문을 놓쳤어도 3년 안이면 신청할 수 있습니다.
실손보험과의 관계
실손보험 약관은 본인부담상한제로 환급받는 금액을 보상에서 제외합니다. 보험사가 상한제 환급 예상액을 미리 빼고 지급하거나, 환급 확정 후 정산을 요구할 수 있습니다. 2025년 진료분 환급이 확정되는 2026년 8월 이후 실손 정산이 이루어지는 경우가 많으니 안내문을 보관하세요.
자주 헷갈리는 점
- 상한제는 가구가 아니라 개인별로 적용됩니다. 가족 진료비를 합쳐 계산하지 않습니다.
- 진료연도 기준입니다. 12월 입원비를 1월에 냈다면 진료일이 속한 해로 합산됩니다.
- 상한액은 매년 소비자물가 변동률로 조정되므로 2026년 진료분은 2026년 상한액(공단 고시)으로 계산됩니다.